Lesiones dermatológicas genitales en hombres: un reto para la medicina sexual

Existen diferentes condiciones dermatológicas que afectan a los genitales masculinos y que van desde las variantes normales y los crecimientos benignos hasta la malignidad manifiesta. Lastimosamente, hay un vacío en la capacitación en dermatología urológica en la mayoría de los programas de residencia, y esa limitación lleva a los pacientes a acudir a una variedad de médicos sin recibir un diagnóstico definitivo y por lo tanto un tratamiento efectivo.

 

El impacto clínico de estas lesiones puede variar desde insignificante, en el caso de las variantes normales de genitales, hasta significativa, en el caso de la malignidad genital manifiesta. Además, muchas de estas lesiones pueden ser bastante comunes y tienen un impacto significativo en la salud pública. 

 

Por otro lado, los cambios en la piel que se producen en los genitales por estas afecciones pueden ser muy molestos para los pacientes y se ha demostrado que disminuyen significativamente su calidad de vida y salud sexual afectando al deseo y a la función sexual en sus diferentes fases.


Con el objetivo de ofrecer a los médicos que trabajan en medicina sexual unas herramientas para ayudar a sus pacientes en la evaluación y el diagnóstico de las lesiones dermatológicas urológicas, acudimos a un artículo publicado en Sex Medicine Reviews en el año 2019. Se titula Dermatología genital masculina: una guía para el médico de medicina sexual.  

 

El objetivo del trabajo es proporcionar al médico especialista en medicina sexual la información básica sobre las lesiones dermatológicas genitales más frecuentes con respecto a la prevalencia y presentación clínica. En esta revisión, realizada por medio de PubMed, las condiciones se clasifican en cinco grupos: variantes normales y lesiones benignas, lesiones inflamatorias, lesiones transmisibles, lesiones premalignas y lesiones malignas. 

 

Veamos entonces un resumen de la clasificación mencionada.

 

Variantes normales y lesiones genitales benignas

 

Tanto las variantes normales como las lesiones benignas pueden ser muy molestas para los pacientes, por lo que el diagnóstico rápido es fundamental para reducir la ansiedad.

 

Las variantes anatómicas normales comunes que pueden presentar los pacientes incluyen pápulas perladas del pene, marcas de piel, nevos melanocíticos, hiperpigmentación, vitiligo, prominencia sebácea y angiokeratoma.

 

La variante normal más común de los genitales masculinos es la hiperpigmentación del pene y el escroto. A pesar de su alta prevalencia, este fenómeno no incitó a los hombres a buscar una evaluación urológica. Otra variante normal común que puede hacer que los pacientes busquen una consulta es la pápula perlada del pene, que se caracteriza por hileras de pápulas pequeñas, del color de la carne y en forma de cúpula, que envuelven circunferencialmente el glande del pene. Puede simular verrugas genitales y por lo tanto se recomienda la historia clínica cuidadosa y la prueba de ácido acético para confirmar el diagnóstico. 

 

Por su parte, los crecimientos genitales benignos comunes incluyen quistes epidermoides o sebáceos (que se encuentran normalmente en el escroto), siringomas y queratosis seborreicas. Pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluido el escroto. 

 

Lesiones genitales transmisibles

 

El VPH es la infección de transmisión sexual más común, con más del 75% de los adultos sexualmente activos que se infectan con algún subtipo de VPH durante su vida. Es importante señalar, sin embargo, que más del 90% de estos casos se resuelven sin intervención. El condiloma acuminado (también conocido como verrugas venosas o genitales) son lesiones anogenitales exofíticas benignas que se forman como una respuesta inmunológica a la infección con los subtipos de VPH 6 y 11, que no desaparecen espontáneamente. En un momento dado, aproximadamente el 1% de los adultos sexualmente activos en los Estados Unidos padecen condiloma acuminado. En los hombres, las localizaciones más comunes de estas lesiones son el pene, el meato uretral, el escroto, el perineo, la zona  suprapúbica y la región perianal. La apariencia del condiloma acuminado puede ser variable. Sin embargo, la mayoría son de color rosado a gris-blanco, con lesiones similares a un coliflor que se encuentran debajo del prepucio de hombres no circuncidados o del eje de hombres circuncidados.

 

Al igual que el VPH, la infección genital por el virus del herpes simple (VHS) es común en todo el mundo. Tanto el VHS-1 como el VHS-2 pueden causar herpes genital, aunque la mayoría de los casos de herpes genital recurrente son causados ​​por el VHS-2. La presentación arquetípica del herpes genital implica la formación de grupos de pápulas y vesículas en una base eritematosa que eventualmente se ulcerará y formará una costra. Estas lesiones se desarrollan en un período de cuatro a siete días después de la exposición inicial y a menudo se asocian con síntomas tales como fiebre, malestar, mialgias, dolor local y disuria.

 

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema Pallidum. La Organización Mundial de la Salud estima que la prevalencia mundial de la sífilis es de 18.000.000 de personas en 2012. La enfermedad se puede diagnosticar en un amplio espectro de presentación, desde el paciente asintomático identificado en el examen de rutina, hasta aquellos con sífilis terciaria que sufren anomalías neurológicas y cardiovasculares irreversibles. Los pacientes que buscan atención médica en las primeras etapas de la enfermedad (sífilis primaria) a menudo se presentan con una única lesión indolora, endurecida, firme y redonda con una base limpia, también conocida como chancro indoloro que se desarrolla en un tiempo de tres a noventa días después de la infección primaria y puede persistir hasta seis semanas. 

 

El molusco contagioso es un trastorno que se caracteriza por pápulas con forma de cúpula, de color carne, simples o múltiples, con un hoyuelo central o umbilicación. Estas lesiones se propagan por contacto de persona a persona, y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluidos los genitales, muslos y abdomen inferior. 

 

El chancroide es una infección genital con la bacteria Haemophilis ducreyi, y resulta bastante raro en los países desarrollados, incluido Estados Unidos. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, en 2016 solo se notificaron seis casos de chancroide.

 

En relación con las infecciones parasitarias en los genitales, las dos más frecuentes son el piojo de cangrejo y la sarna. 

 

Lesiones genitales inflamatorias

 

Observamos una tendencia en los pacientes (especialmente los más jóvenes)

a atribuir cualquier condición patológica de los genitales a ser una infección de transmisión sexual. Sin embargo, hay muchas enfermedades inflamatorias de los genitales que son completamente independientes de la transmisión sexual. Estas lesiones inflamatorias también son bastante comunes y son variables en su presentación clínica.

 

La psoriasis es la lesión inflamatoria más común de los genitales masculinos. Entre los pacientes que padecen psoriasis, del 30% al 40% reportan compromiso genital. La psoriasis genital se presenta como placas inguinales, escrotales o peneanas de color rojo brillante, homogéneas y bien delimitadas, sin un claro central que ayuda a diferenciar estas lesiones de las infecciones por hongos. 

 

El liquen simple crónico es un trastorno dermatológico secundario que se desarrolla como resultado de la picazón crónica y el rasguño de la piel genital. Se presenta predominantemente en pacientes de 35 a 50 años de edad y tiene una mayor predilección por afectar a las mujeres. 

 

La dermatitis de contacto y la urticaria pueden presentarse como lesiones genitales eritematosas sin descamación y pueden distinguirse por el historial de exposición del paciente y la ubicación de las lesiones. La dermatitis de contacto y la urticaria pueden ser causadas por un irritante (como químicos industriales, jabones, lubricantes, secreciones humanas) o alérgenos (hiedra venenosa, metales, perfumes, látex) que producen prurito transitorio y ardor, en asociación con la formación de lesiones que forman costras y descamación alrededor de las áreas de exposición. 

 

La dermatitis seborreica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se cree que es el resultado del crecimiento excesivo local de hongos del género Malassezia, y tiene una tendencia a presentarse en regiones con un mayor número de glándulas sebáceas más grandes (es decir el área anogenital). Estas lesiones se encuentran comúnmente en hombres de 30 a 40 años de edad.

 

La balanitis es una afección inflamatoria aguda del glande del pene que también incluye el prepucio (balanopostitis) en pacientes no circuncidados. Aunque existen una gran cantidad de causas, la mayoría de los casos se desarrollan como consecuencia de una higiene genital deficiente, lo que lleva a hongos locales (cándida) o crecimiento excesivo de bacterias (anaerobios). Esta condición es más común en hombres no circuncidados, especialmente en aquellos que no se retraen y limpian de manera rutinaria debajo del prepucio.

 

Lesiones genitales premalignas

 

El cáncer de pene avanzado puede causar morbilidad y mortalidad significativas, por lo tanto es fundamental que los médicos de medicina sexual puedan identificar las lesiones genitales premalignas antes de que se vuelvan invasivas. Si se detecta en una etapa temprana, el tratamiento oportuno de esas lesiones reduce significativamente la progresión de la enfermedad, mejora los resultados funcionales y prolonga la supervivencia. La incidencia y prevalencia precisas de las lesiones genitales premalignas es desconocida, aunque un estudio a nivel nacional realizado en Dinamarca encontró que la incidencia fue de 0.9 por cada 100.000 hombres desde 2006 hasta 2008. Dado que las lesiones premalignas de los genitales pueden variar ampliamente en su presentación clínica, la morfología sola es insuficiente para hacer un diagnóstico. Ante la sospecha, se requiere una punción o una biopsia por escisión para confirmar o descartar una enfermedad invasiva.

 

Aproximadamente el 50% de las lesiones genitales premalignas están asociadas con la infección por VPH, de las cuales el 60% está asociada con el subtipo 16 y el 13% con el subtipo 18. 

 

Lesiones genitales malignas

 

La malignidad de los órganos genitales puede tener consecuencias psicológicas y funcionales significativas en los pacientes. Aunque son raras en los Estados Unidos y Europa (la incidencia es de 0.3 a 1 por cada 100.000 hombres), estas enfermedades son más comunes en los países en desarrollo (3 por 100.000 en la India, 8.3 por 100.000 en Brasil e incluso más en Uganda). Muchos de estos casos ocurren como resultado de lesiones premalignas que no fueron diagnosticadas o tratadas adecuadamente, lo que les permite progresar a carcinoma invasivo. Desafortunadamente, la presentación de lesiones premalignas y malignas a menudo se retrasa debido a la vergüenza del paciente. Un estudio realizado en el Reino Unido encontró que los pacientes demoraron la búsqueda de una evaluación médica durante un promedio de 5.8 meses después del inicio de los síntomas. 

 

La presentación de la malignidad en los genitales también puede ser no patognomónica (tumor o úlcera que no cicatriza). El diagnóstico requiere una biopsia y una evaluación de la profundidad de la invasión, así como estudios de imagen para descartar la diseminación a distancia. 

 

A modo de conclusión, queremos destacar que los hombres con lesiones dermatológicas de los genitales externos pueden presentar síntomas físicos considerables y trastornos psicológicos. Por lo tanto, es la función del médico de medicina sexual el diagnóstico eficaz de estas lesiones para mitigar la ansiedad del paciente y, si es necesario, facilitar el tratamiento. 

 

Redactado para Boston Medical Group por Ezequiel López Peralta.

Psicólogo. Máster en Sexología Clínica y Terapia de Parejas

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