La terapia con spray anestésico local en el tratamiento de la eyaculación precoz

Uno de los dos principales motivos de consulta en la clínica sexológica masculina es la eyaculación precoz, y por eso es que dedicamos varios artículos a esta disfunción sexual. 

 

En el año 2014 se reunió el panel internacional de expertos de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual (ISSM) para formular una definición de la eyaculación precoz basada en la evidencia: 

 

Es una disfunción sexual masculina caracterizada por: 

 

1.- La eyaculación siempre o casi siempre ocurre antes o dentro de aproximadamente un minuto de la penetración vaginal desde la primera experiencia sexual (eyaculación precoz de toda la vida) o una reducción clínicamente significativa y molesta en el tiempo de latencia, a menudo hasta aproximadamente tres minutos o menos (eyaculación precoz adquirida). 

 

2.- La incapacidad de retrasar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales. 

 

3.- Consecuencias personales negativas, como angustia, molestia, frustración y/o evitar la intimidad sexual. 

 

Las grandes encuestas multinacionales y nacionales, como el estudio de Prevalencia y Actitudes de Eyaculación Precoz (PEPA), informan tasas de prevalencia que van entre el 20% y el 24% en Alemania, Italia y los Estados Unidos. El Estudio Global de Actitudes y Conductas Sexuales presenta tasas entre el 12% y 30%. La mayoría de estos estudios epidemiológicos se basan en los resultados informados por los pacientes y no en una medida objetiva de cronómetro.

 

El impacto negativo de la eyaculación precoz en la función sexual y estado de ánimo del paciente, así como en su relación de pareja, es significativo, y ya ha sido analizado en profundidad en un artículo anterior.

 

El manejo profesional y exitoso a largo plazo de la eyaculación precoz requiere de  una evaluación adecuada del paciente y de diferenciar entre la eyaculación precoz primaria y secundaria, considerando que en este último caso suele asociarse con otros factores etiológicos. 

 

En la medida en que aparecen novedades en su tratamiento, o estudios de eficacia de las alternativas terapéuticas existentes, nos parece importante proporcionar la información correspondiente en este espacio.

 

Es por eso que traemos un artículo del año 2018 publicado en Sexual Medicine Reviews, titulado Nuevo tratamiento para la eyaculación precoz a la luz de las terapias utilizadas actualmente: una revisión. Este trabajo, además de presentar una revisión crítica de las alternativas terapéuticas utilizadas para la eyaculación precoz a partir de la búsqueda de artículos científicos en las principales bases de datos, también presenta un nuevo tratamiento en spray de lidocaína-prilocaína (Fortacin). 

 

La mayoría de las opciones de tratamiento actuales no son específicas y solo la dapoxetina -una serotonina oral selectiva de acción corta- y el aerosol de lidocaína/prilocaína son las únicas opciones de tratamiento aprobadas oficialmente para la eyaculación precoz. 

 

Vamos a revisar entonces las diferentes alternativas de intervención y sus posibles combinaciones, enfocándonos particularmente en este nuevo tratamiento tópico.

 

Terapia conductual de cambio de hábitos

 

Durante mucho tiempo, antes de que el tratamiento médico se hiciera más popular, la terapia conductual ha sido el principal abordaje terapéutico de la eyaculación precoz. Se basa en diferentes técnicas como la de parada y arranque, el apretón fisiológico, la focalización sensorial y la rehabilitación del suelo pélvico. Aunque la evidencia científica plantea que la eficacia de estas terapias es limitada,  cuando se combina con los tratamientos farmacológicos parece proporcionar mejores resultados que la monoterapia con medicamentos.

 

ISRS indicados fuera de etiqueta

 

Existe un acuerdo indiscutible en la literatura acerca de la efectividad de los ISRS en el manejo de la eyaculación precoz. Según numerosos estudios, varios tratamientos diarios con diferentes ISRS resultaron en los siguientes aumentos de tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT): paroxetina (dosis de 20 mg.): hasta ocho veces; sertralina (50 a 200 mg.): cinco veces; fluoxetina (20 a 40 mg.): cinco veces; citalopram (20 a 40 mg.): dos veces. Con la administración diaria de ISRS, el retraso de la eyaculación generalmente se produce dentro de la primera semana de inicio del tratamiento, y la eficacia máxima se reporta después de dos a tres semanas. En contraste con la dosis diaria, la administración a demanda de paroxetina, sertralina y fluoxetina de cuatro a seis horas antes de la relación sexual produjo resultados claramente inferiores. 

 

Dapoxetina

 

Es un ISRS de acción corta, y por el momento el único medicamento oral aprobado oficialmente para la eyaculación precoz en Europa y en muchos países del mundo. El medicamento se usa a demanda aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. En todos los ensayos aleatorios controlados con placebo  realizados con más de 6.000 pacientes con eyaculación precoz, la dapoxetina ha demostrado una eficacia razonable con un aumento de tres a cuatro veces del IELT inicial. Después de su aprobación y lanzamiento al mercado, varias publicaciones sobre el uso rutinario de dapoxetina han señalado que la gran mayoría de los pacientes suspendieron este tratamiento a mediano o largo plazo. Las principales razones de la interrupción fueron los altos costos (29.9%), el hecho de que se requería del fármaco cada vez que se practicaba la relación sexual (25%), los efectos secundarios (11.6%) y la eficacia percibida como deficiente (9.8%). 

 

Antidepresivos Tricíclicos

 

La mayor parte de estudios publicados hasta el momento sobre este tipo de antidepresivos han sido sobre la clomipramina. En un estudio reciente con clomipramina en dosis de 15 y 30 mg., los autores llegaron a la conclusión de que el régimen a demanda de clomipramina 15 mg. fue superior al de 30 mg. El principal problema con el uso de clomipramina para eyaculación precoz es su alto porcentaje de eventos adversos y la necesidad de tomarlo de dos a seis horas antes de la relación sexual, privando a las actividades sexuales de su espontaneidad natural.

 

Antagonistas adrenérgicos alfa-1

 

Los estudios publicados sobre los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa-1, que incluyen terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina y silodosina, afirman que son efectivos en la eyaculación precoz, pero en su mayoría sin usar el IELT como criterio de evaluación. 

 

Tramadol

 

El tramadol es un analgésico de acción central con agonistas de los receptores opioides y propiedades inhibidoras de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Según una revisión recientemente publicada, el beneficio de tramadol en la eyaculación precoz se informó en once ensayos clínicos en los que se investigó en dosis entre 25 mg. y 89 mg., tomadas a demanda de una a dos horas antes de la actividad sexual. Se reportaron aumentos del IELT -dependientes de la dosis- de hasta tres minutos. Teniendo en cuenta el riesgo de adicción relativamente alto de este fármaco, incluso después de un solo uso, el manejo de tramadol en eyaculación precoz debe reservarse para casos excepcionales resistentes al tratamiento.

 

Inhibidores de la PDE5

 

En un meta-análisis que incluyó veintitrés estudios, los autores encontraron que el tratamiento combinado de PDE5 y los ISRS fue significativamente más efectivo que cualquiera de los tratamientos de monoterapia, pero con más pacientes que mostraron efectos secundarios con el tratamiento combinado en comparación con la monoterapia con ISRS. 

 

Anestésicos tópicos: crema de lidocaína/prilocaína en uso no indicado en la etiqueta

 

El uso de anestésicos tópicos representa la forma más antigua de farmacoterapia en la eyaculación precoz y se remonta a 1943. Hasta hace poco, el producto principal era una crema de lidocaína/prilocaína que se ha utilizado de forma no autorizada en la etiqueta. Los principales inconvenientes de estos medicamentos anestésicos locales, que se aplican de diez a veinte minutos antes de las relaciones sexuales, son problemas de dosificación, generalmente causando  adormecimiento del glande y de la piel del pene y a su vez falla en la erección. Además, la absorción transvaginal y el adormecimiento vaginal pueden ocurrir si el medicamento no se elimina antes del coito. En un estudio realizado con un aerosol a base de lidocaína disponible comercialmente, 91 hombres con eyaculación precoz autoinformada aumentaron el IELT a 11.16 minutos en comparación con 6.81 minutos sin el spray. 

 

Spray de dosis medido de lidocaína/prilocaína eutéctica (Fortacin)

 

Representa la primera terapia tópica aprobada oficialmente para la eyaculación precoz. Fue aprobado para su uso en la Unión Europea en el 2013 y finalmente se lanzó en el Reino Unido en noviembre de 2016. Fortacin es un aerosol de dosis medida que contiene la combinación de dos anestésicos locales, lidocaína 150 mg/ml y prilocaína 50 mg/ml. En contraste con la aplicación de cremas, el sistema de administración por rociado de dosis medida permite que los ingredientes anestésicos se depositen en una película concentrada de dosis controlada sobre el glande del pene desde el cual se absorben fácilmente a través de la membrana mucosa. Esto minimiza la absorción a través de la piel normal para que se pueda mantener una sensación total en el eje del pene.

 

En los estudios de tres meses de fase III con 539 sujetos, se aplicó el aerosol cinco minutos antes de la relación sexual y resultó en un aumento del IELT de 6.3 veces comparado con 1.7 veces del grupo placebo. Hubo pocos efectos secundarios locales, con una desensibilización mínima de los genitales en los sujetos o sus parejas sexuales. 

 

Terapias Combinadas

 

Terapia psicosexual combinada con farmacoterapia

 

Existe un acuerdo unánime en la bibliografía acerca de que la combinación de farmacoterapia y asesoramiento sexual/terapia conductual representa el entorno de tratamiento óptimo para la mayoría de los pacientes con eyaculación precoz.

 

Combinación de inhibidores de la PDE5 y anestésicos tópicos

 

En un estudio controlado con placebo que involucró a 84 hombres con eyaculación precoz, la terapia de combinación de sildenafil y anestésicos tópicos produjo tasas de éxito del 86.4% que fueron superiores al placebo (40%) y a cualquier monoterapia.

 

Combinación de ISRS y anestésicos tópicos (lidocaína/prilocaína)

 

Las experiencias profesionales durante más de veinticinco años indican claramente que la terapia de combinación de paroxetina 20 mg. al día o dapoxetina 30 mg. a demanda con ungüento de lidocaína/prilocaína es claramente superior a cualquier monoterapia, especialmente en pacientes con eyaculación precoz difícil de tratar, con un IELT de uno a dos minutos o eyaculación ante-portas.

 

A modo de conclusión, el panorama actual en el manejo de la eyaculación precoz es bastante diferente del de la disfunción eréctil, donde los tratamientos con PDE5 ocupan claramente una primera línea sin rivales, tanto para los médicos como para los pacientes. En el caso de los esquemas de tratamiento para la eyaculación precoz, aunque la farmacoterapia oral con dapoxetina ha sido oficialmente aprobada durante casi una década y figura como terapia de primera línea en las directrices respectivas de las sociedades de urología y medicina sexual, el mundo real muestra un escenario muy diferente con tasas de abandono de alrededor del 90% en el primer año de tratamiento. No hay duda de que la dapoxetina no ha superado la prueba clínica y, por lo tanto, no puede considerarse un tratamiento de primera línea para la eyaculación precoz.

 

Por otro lado, con su aprobación oficial en Europa y otros países, el nuevo spray de lidocaína-prilocaína dosificado (Fortacin) puede convertirse en una opción real de tratamiento de primera línea y por lo tanto ofrecer una solución satisfactoria y asequible para la mayoría de los pacientes con eyaculación precoz. Su manejo es muy fácil y amigable para el paciente, y además puede combinarse con PDE5 -por ejemplo tadalafilo 5 mg. al día-, lo que favorece los encuentros sexuales espontáneos. Otra combinación posible es con los ISRS y también con terapia psicosexual, en este caso buscando una solución definitiva a través del aprendizaje de técnicas de control de la ansiedad y de la regulación de la excitación sexual. 

 

Redactado para Boston Medical Group por Ezequiel López Peralta.

Psicólogo. Máster en Sexología Clínica y Terapia de Parejas.

 

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